[별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주·야간보호, 단기보호)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2015.12.31.> 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 ① 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 ②계약 당사자 장기요양기관명 장기요양기관기호 계약자 성 명 수급자와 관계 전화번호(휴대폰) 계 약 일 자 급여개시일자 계 약 기 간 ~ ③급여 계약 내용 급여종류 월 서비스분류 수가 횟수/월 금액/월 합계 (원) ④ 비급여 계약 내용 항목 기간 단가/일 개수(일수)/월 금액 합계 (원) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하

(뒤 쪽) 작성방법 ① 수급자 - 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대폰)를 적습니다. - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일자: 수급자와 장기요양기관이 최초급여계약을 체결 후 급여를 시작한 일자를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약초일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다. - 서비스 분류: 서비스제공내역(시간 등)별 수가 분류를 적습니다. - 수가: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다. - 횟수/월: 수가별 월 총 횟수를 적습니다. - 금액/월: 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(일수)/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액: 항목별 총 금액을 적습니다. - 합계: 항목별 총 금액의 합계를 적습니다. 유의사항 1. 급여종류별로 각각의 내용통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

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