심사청구서(시행규칙[별지 제37호 서식])

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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <신설 2016. 11. 7.> 심사청구서 ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일자 처리기간 60일 청구인 성명 주민등록번호 전화번호(자택) (휴대전화) 전자우편주소(e-mail) 주소 우편번호( ) 처분을 받은 자와의 관계 처분을 받은 자 성명 주민등록번호 주소 피청구인 (원처분을 한 자) ※ 공단의 분사무소가 원처분을 한 경우에는 그 분사무소의 장을 말합니다. 원처분(이의신청 결정)이 있음을 안 날 원처분(이의신청 결정)의 요지 심사청구 취지 및 이유 ※별지 심사청구에 관한 고지 유무 고지 내용 증거서류 「노인장기요양보험법」 제56조 및 같은 법 시행규칙 제40조에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 이의신청 결정에 대한 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 장기요양심판위원회 귀하