장기요양인정서 수취 대리인 위임장 양식/서식

「노인장기요양보험법」 제17조에 따라 장기요양인정서를 수급자에게 송부하도록 되어 있습니다. 

내방 또는 우편으로 받기 어려운 수급자는 수취대리인에게 권한을 위임하는 위임장을 작성 할 수 있습니다. 

< 위임장 제출 시 유의사항 >

1) 수취대리인은 지사에 내방하여 작성된 서식을 원본으로 제출합니다.

2) 수급자 신분증, 수취대리인 신분증 모두 원본(실물)으로 지참해주시기 바랍니다.

  ※ 위임장 서식의 첨부자료는 직원이 실물확인 후 사본처리(복사) 하는 내용으로, 신분증, 사본(사진 등) 지참 시 인정되지 않습니다.

[별지 제34호 서식] 장기요양인정서 수취대리인 위임장 수 급 자 (본인) 성 명 생년월일 주 소 전화번호 (휴대전화 ) 위임사유 ① 거동불편② 기타( ) 위 수급자(본인)은 아래의 대리인에게 (장기요양인정서, 개인별장기요양 이용계획서, 복지용구급여확인서)를 수령하도록 위임합니다. 대 리 인 성 명 생년월일 수급자와 관계 ① 친족 ② 이웃 ③기타() 주 소 전화번호 (휴대전화) . . . 수급자(본인) :(서명 또는 인) ※ 대리인(위임받은 자)은 본 위임장과 수급자(위임자) 및 대리인의 신분증을 제시하여야 합니다.

장기요양인정서_수취대리인_위임장.hwp