■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014.6.30>

( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서

「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다.

[ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자)

[ ] 의료급여수급권자(의료급여 수급권자, 국민기초생활보장 수급권자)

[첨부서류] (제2쪽) 의사소견서 발급비용 청구내역

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