요양플러스



메인메뉴

서식/서류 자료실

분류

공통(장기요양기관)

서식분류

노인장기요양보험법시행규칙

[별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서

노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식]장기요양기관 입소·이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지)

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2015.12.31.>

장기요양기관 입소ㆍ이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) ※[ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일자 처리기간 7일이내 신청인 성명 생년월일 수급자와의 관계 주소 전화번호 (휴대전화: ) 수급자 성명 주민등록번호 장기요양 등급 장기요양인정번호 주소 전화번호 (휴대전화: ) 입소ㆍ이용 희망 장기요양기관 구분 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 장기요양기관 입소ㆍ이용을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인ㆍ가족, 사회복지전담공무원, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) ○○ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 신청인 제출서류 장기요양인정서 사본 수수료 없 음 담당 공무원 확인사항 1. 주민등록표 등ㆍ초본 2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 처 리 절 차 신청서 작성  접수 및 확인  장기요양기관에 의뢰서 송부  통지 신청인 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) 신청인

 

[별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서.hwp

 

 

[별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서

 

0

추천하기

0

반대하기

작성자요양플러스

등록일2016-01-05 21:40

조회수212

  • 페이스북 공유
  • 트위터 공유
  • 밴드 공유
  • Google+ 공유
  • 인쇄하기
 
스팸방지코드 :
번호제목등록일추천조회수
공지[별지 제11호서식, 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서 2016.04.010980
공지2015년 12월 31일 개정된 노인장기요양보험법 시행규칙 서식/양식 모.. 12016.01.0611,169
186장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호)2016.01.2001,089
185[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕,방..2016.01.200925
184장기요양급여 제공기록지(시설급여) 작성 예시2016.01.2001,339
183입사지원서 양식_서식22016.01.150411
182[별지 제32호서식] 이의신청서2016.01.060483
181[별지 제31호서식] 방문간호지시서 발급비용 청구서2016.01.060407
180[별지 제30호서식]방문간호지시서(치과의사용)2016.01.060153
179[별지 제29호서식] 방문간호지시서(의사·한의사용)2016.01.060338
178[별지 제25호서식] 장기요양급여비 납부확인서2016.01.060356
177[별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서12016.01.061468
176[별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서2016.01.050332
175[별지 제17호서식]가족요양비 지급 신청서2016.01.050317
174[별지 제16호의2서식]장기요양급여 제공기록지(복지용구)2016.01.050351
173[별지 제16호서식]장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호)2016.01.050477
172[별지 제15호서식]장기요양급여 제공기록지(주·야간보호)2016.01.050628
171[별지 제14호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문간호)2016.01.050405
170[별지 제13호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문목욕)2016.01.050704
169[별지 제12호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문요양)2016.01.050949
168[별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주·야간..2016.01.050211
167[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방..2016.01.050257
166[별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서2016.01.050386
165[별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서2016.01.050212
164[별지 제6호서식] 장기요양인정서2016.01.050178
163[별지 제4호서식] 의사소견서 발급비용 청구서2016.01.050243
162[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서2016.01.050223
161[별지 제1호의2서식] 장기요양인정 신청서/장기요양갱신신청서/장기..2016.01.050649
160장기요양급여비 납부확인서 (2015년 장기요양 수급자 연말정산 자료)2015.12.260980
159부당청구 장기요양기관 신고 취하서 양식/서식2015.08.190929
회원가입 

아이디/비밀번호찾기

 
  • 국민건강보험공단 노인장기요양보험 제도 소개
  • 입원_입소_상담_요양원_재가복지센터-및-요양병원_무료상담_요양플러스
요양플러스+ 배너광고신청안내