(개정)주야간보호기관 내 단기보호 3차 시범사업 서식

[서식1] 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서

[서식2] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

[서식3] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서

[서식4] 시범사업 서비스 이용자 24시 일과표

[서식5] 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간서비스 제공기록지

[서식6] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여 종결 신청서

[서식7] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 현황(변경)통보서

[서식8] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 시설현황 변경신고서

[서식9] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 청구서

[서식11] 야간근무 종사자 근무현황 통보서

[서식12]계좌입금의뢰신고서

[서식13] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 심사지급통보서 

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[서식1] 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 수급자 참여 동의서 (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양 관리번호 등급 전화번호 주소 동거인 [ ]독거 [ ]부부 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위포함) [ ]손자녀 [ ]친척 [ ]친구/이웃 [ ]입소시설관계자 [ ]기타() ※ 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 1. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 이용에 관한 동의 가. 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업(이하“시범사업”)은 2022년 1월 1일부터 ~ 별도 통보 시까지 (기관명) (기관기호)에서 시행하는 사업임을 안내받음. 나. 위 수급자는 시범사업 서비스를 2022년월일 ~ 202 년월일까지 이용하고자 함. 다. 본 시범사업은 가족의 입원 등으로 수급자를 일시적으로 돌보기 어려운 경우에 주‧야간보호기관에서 일정기간동안 보호하며 주간 및 야간서비스를 제공하는 사업으로 단기보호급여(입‧퇴소일 포함) 이용일수와 합산하여 월 9일 이내(입소일 포함, 퇴소일 제외)에서 이용할 수 있음을 안내받음. 라. 본 시범사업 서비스 이용월에는 단기보호급여 연간 4회 연장 기준은 불인정함을 안내받음. 마. 치매가 있는 수급자는 월 한도액과 관계없이 연간 8일 이내 치매가족휴가제를 사용할 수 있음을 안내받음. 2. 시범사업 서비스 비용(본인부담금)에 대한 동의 가. (주·야간서비스비용) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) … 뒤쪽 참조 - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험법 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생함. - 주·야간서비스이용에 따른 비용 및 야간가산은 월 한도액에 포함됨을 안내받음. 나. (치매가족휴가제비용) 등급별 ‘가족휴가_12시간 이상’ 또는 ‘가족휴가_12시간 미만’ 급여비용 … 뒤쪽 참조 - 시범사업 서비스 이용시간에 따라 등급별 ‘치매가족휴가제’ 급여비용을 산정하고, 노인장기요양보험 제40조에 따른 이용자의 본인부담률에 따라 본인부담금 발생하나 고시 제36조의2 1항에 의거 월 한도액에서는 제외함. - 퇴소일은 치매가족휴가제 이용일수에 제외됨으로써 등급별 주‧야간보호 급여비용을 산정하고 발생되는 급여비용은 월 한도액에 포함됨을 안내받음. 다. 이용자의 본인부담률 및 비급여 항목에 대한 기준은 주․야간보호급여 기준과 동일함을 안내받음. 3. 위 1~2번을 제외한 기타 사항은 주․야간보호 서비스 계약사항에 준함을 안내받음. 년 월 일 동의인(서명 또는 인) 동의인 정보 생년월일 : 성별 : 남자 / 여자 수급자와의 관계 : 수급자와 동거여부 : 예 / 아니요 주소 : 전화 : 이용사유 보호자의 병원 입원치료 집안경조사 보호자의 휴식 집수리, 이상 등 주거문제 요양시설 입소전 적응 주야간보호기관의 권유 보호자의 여행, 외출 등 기타 치매가족휴가제 (뒤쪽) 등급별 1일당 급여비용 및 월 한도액(원) <주‧야간보호 등급별 1일당 급여비용> 분류 금액(원) 3시간 이상 ~ 6시간 미만 1등급 36,950 2등급 34,210 3등급 31,580 4등급 30,140 5등급 28,700 6시간 이상 ~ 8시간 미만 1등급 49,530 2등급 45,880 3등급 42,350 4등급 40,910 5등급 39,450 8시간 이상 ~ 10시간 미만 1등급 61,600 2등급 57,070 3등급 52,690 4등급 51,250 5등급 49,790 10시간 이상 ~ 13시간 이하 1등급 67,870 2등급 62,870 3등급 58,080 4등급 56,620 5등급 55,180 13시간 초과 1등급 72,780 2등급 67,420 3등급 62,280 4등급 60,840 5등급 59,400 *「장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시」에 따름 등급 분 류 금액(원) 장기요양 1등급 가족휴가_12시간이상 60,490 가족휴가_12시간미만 30,250 장기요양 2등급 가족휴가_12시간이상 56,020 가족휴가_12시간미만 28,010 장기요양 3등급 가족휴가_12시간이상 51,750 가족휴가_12시간미만 25,880 장기요양 4등급 가족휴가_12시간이상 50,380 가족휴가_12시간미만 25,190 장기요양 5등급 가족휴가_12시간이상 49,010 가족휴가_12시간미만 24,510 인지지원등급 가족휴가_12시간이상 49,010 가족휴가_12시간미만 24,510 < 등급별 월 한도액 > 등 급 1등급 2등급 3등급 4등급 5등급 월 한도액(원) 1,672,700 1,486,800 1,350,800 1,244,900 1,068,500 [서식2] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 정보 주체 성명 생년월일 장기요양인정번호 전화번호 주소 대리인 성명 관계 연락처 기관기호 기관명 국민건강보험공단은「주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제18조, 제23조에 의거 귀하의 개인정보를 수집. 이용(및 제공)하고자 관련사항을 고지하오니 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다. ■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등 2. 수집하려는 개인정보의 항목(필수항목) : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 보호자 연락처, 대리인성명, 관계, 서비스이용 사유, 시범사업 명세서 내역, 종사자 근무내역(기관기호, 기관명)등 단기보호 시범사업 수행에 필요한 정보 3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 4. 귀하는 본건「주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여」와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 동의안함 ■ 민감정보 처리에 관한 동의 1. 민감정보의 수집․이용 목적 : 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 운영 및 평가 등 2. 수집하려는 민감정보의 항목 : 장기요양인정번호, 등급, 야간서비스 제공기록지에 따른 결과, 건강사정 항목{활력징후(혈압, 맥박, 체온), 혈당, 질병명, 복용약, 신체사정 결과(위생, 신체기능, 질병관리, 인지기능, 영양관리, 배설관리)} 3. 민감정보의 보유 및 이용 기간 : 동의서 작성일 ~ 시범사업 종료일 4. 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 시범사업 참여 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 귀하의 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적외의 용도로 이용되거나 타 기관에 제공되지 않습니다. ※ 상기 모든 정보는 개인식별 정보를 삭제한 상태에서 사업기간 이후에도 정책개발을 위한 통계분석 및 정책연구에 활용 가능합니다. 동의함 동의안함 년 월 일 동의자 성명 (서명 또는 인) *대리인 성명 (관계)(서명 또는 인) 국민건강보험공단 귀중 [서식3] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 서비스 계약통보서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 ① 수급자 성명 생년월일 성별 등급 장기요양인정번호 자격 전화번호 ② 계약 당사자 기관명 기관기호 계약자 성 명 수급자와 관계 전화번호(휴대폰) 계 약 일 자 서비스개시일 계 약 기 간 ③ 필수 확인 사항 치매가족휴가제 계약 시에만 작성 합니다. (뒤쪽 작성방법 반드시 확인) 치매가족휴가제(단기보호) 이용 가능자 Y/N 치매가족휴가제 연간 이용일수 (’22.1.1.~계약일 전일) 일 치매가족휴가제 계약일수 (퇴소일 제외) 일 ④ 서비스 계약 내용 서비스이용 서비스이용(변경) 기간 입⁄퇴소시간 금액 기간 입⁄퇴소시간 금액 비고 . 합계 (원) 합계 (원) ⑤ 비급여 계약 내용 항목 기간 단가/일 개수(또는 횟수)/월 금액 합계 (원) 비고 위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업(치매가족휴가제) 서비스이용 및 비용 청구를 위하여 수급자와 체결한 계약서의 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처:E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 (뒤쪽) 작성방법 ① 수급자 - 수급자 성명, 생년월일, 성별, 장기요양인정번호, 장기요양등급, 자격, 전화번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일자: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 서비스개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 서비스계약을 체결한 후 서비스 제공을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 필수 확인사항 - 치매가족휴가제 서비스 이용자에 한하여 작성합니다. - 치매가족휴가제 이용 가능자: 1~5등급 치매수급자 및 인지지원등급 (개인별장기요양이용계획서에서 치매가족휴가제(단기보호) 이용가능 여부를 확인 후 작성합니다.) - 치매가족휴가제 연간 이용일수: ’22.1.1.~ 계약일 전일까지의 치매가족휴가제 이용일수를 적습니다. (타 기관에서 이용한 치매가족휴가제(단기보호급여, 종일방문요양 포함) 이용일수 합산) - 치매가족휴가제 계약일수: 기관에서 치매가족휴가제를 이용할 일수를 작성합니다. ③ 서비스계약내용 - 서비스이용: 수급자와 계약이 체결된 야간서비스를 작성합니다. - 기간: 계약기간 중 입·퇴소기간별 시범사업 서비스 이용기간을 적습니다. - 입소시간, 퇴소시간 : 입소일, 퇴소일의 주간서비스 이용시간을 포함한 실제 입․퇴소시간을 적습니다. - 금액: 기간에 따라 야간서비스 비용 산정금액을 작성합니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. - 서비스이용(변경): 서비스계약이 변경된 경우 변경일자별로 작성합니다. - 비고란에 변경 전, 변경 후 내용을 작성합니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. - 변경: 비급여 계약내용이 변경된 경우 항목별 “(변경)”을 표시하여 변경사항을 기재하고 변경된 사유 및 변경된 총 금액 등을 비고란에 작성합니다. 유의사항 1. 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. [서식4] 시범사업 서비스 이용자 24시 일과표 기관명 :작성자 : ① 성명 ② 인정관리번호 L ③ 주요 질환 ④ 거동상태 자립 부분도움 완전도움 ⑤ 야간서비스 제공시 주의사항 ※ 야간서비스 제공시 24시 일과표를 참고하여 서비스를 제공해 주시기 바랍니다. ※ 특히, 16시 ∼ 다음날 08시까지의 수급자의 야간생활은 최대한 자세히 기록 요망 (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 1. 수급자의 야간서비스 제공을 위한 기본정보를 기록합니다. ①ㆍ②: 성명 및 인정관리번호를 적습니다. ③: 수급자의 주요질환을 적습니다. ④: 수급자의 거동상태를 자립, 부분도움, 완전도움 중 하나를 체크합니다.. ⑤: 야간서비스 제공시 주의사항을 자세히 기록합니다. 2. 수급자의 기상시간, 취침시간, 식사시간 등 수급자 개개인의 야간생활을 자세히 기록하여 야간서비스 종사자에게 제공하고 이를 참고하여 야간서비스 제공합니다. . [서식5] 주․야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간서비스 제공기록지 (앞쪽) 수급자 성명 김 건 강 생년월일 1940.01.01 장기요양등급 3등급 장기요양인정번호 L2123456789 침실 호(실) 장기요양기관명 OO주야간보호센터 장기요양기관기호 3-12345-67890 수급자 상태 와상  준와상 자립  치매  중풍 고혈압 당뇨 관절염 기타( ) 기관지절개관 틀니(부분/전체) 비위관 유치도뇨관 방광루 요루(요도샛길) 장루(창자샛길) 기저귀 욕창(부위 :) 욕창방지 보조도구() 참고사항 ( 2022 )년 월/일 1/1 1/2 1/3 야간서비스제공내용 세면,구강,머리감기, 몸단장, 옷 갈아입히기 식사 종류 일반식 죽 유동식(미음) 일반식죽 유동식(미음) 일반식죽 유동식(미음) 섭취량  1 1/2이상 1/2미만  1 1/2이상 1/2미만  1 1/2이상 1/2미만 화장실이용하기 (기저귀 교환) 회 회 회 체위변경 (2시간마다)이동도움혈압/체온 / / / 투약보조응급서비스 특이사항 수급자의 입‧퇴소시간 08:00~24:00 00:00~24:00 00:00~18:00 작성자1 성명 강 순 이(서명) 강 순 이(서명) 장 칠 수(서명) 서비스시작 /종료시간 18:00~24:00 00:00~08:00 00:00~08:00 작성자2 성명 (서명) 장 칠 수(서명) (서명) 서비스시작 /종료시간 18:00~24:00 (뒤쪽) 구분 세부내용 수급자 상태 수급자의 와상도 및 주요 질환, 간호처치여부 등을 확인하고 수급자의 습관, 행동변화 등 참고사항 기록 세면도움 얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작 지도, 세면 지켜보기 구강관리 구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 머리감기기 세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 몸단장 머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도 지켜보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 옷 갈아 입히기 의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리 식사도움 아침, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 경관영양실시, 식사준비 및 정리 화장실 이용하기 화장실이동보조, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 이동도움 침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움 등 투약보조 평상시 복용하는 경구약 등 복용 확인, 복용 관찰 등 응급서비스 의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처 유의사항 1. 본 서식은 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업서비스 중 야간서비스를 제공한 경우 기록합니다. (※ 주간서비스제공은 장기요양급여 제공기록지(주‧야간보호급여)에 기록) 2. 식사는 종류 및 섭취량 해당 번호에 √표를 합니다. 3. 화장실 이용하기는 서비스제공시간 동안의 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다. (기저귀를 사용하는 경우, 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 4. 특이사항은 수급자의 상태변화 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 냉찜질함, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 5. 수급자의 입‧퇴소시간은 입소일의 서비스 시작시간과 퇴소일의 서비스 종료시간을 작성합니다. 6. 야간서비스(22시~다음날 08시)를 제공한 날짜별로 종사자의 서비스 시작, 종료시간을 기재하고 서비스 제공자가 작성 후 작성자 란에 서명합니다. [서식6] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여 종결 신청서 ※ 접수번호와 접수일은 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일 장기 요양 기관 기관명 기관기호 소재지 기관전화번호 대표자 성명 대표자 연락처 ․일반전화 : ()- ․팩스번호 : ()- ․휴대전화 : 시범사업 담당자 성명 시범사업 담당자 연락처 ․휴대전화 : 종결사유 본 기관은 위와 같은 사유로 「주야간보호기관 내 단기보호 시범사업」참여를 종결하고자 신청서를 국민건강보험공단에 제출합니다. 년 월 일 기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 [서식7] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 현황(변경)통보서 (앞쪽) ① 장기요양기관명 ② 기관기호 ③ 기관의 장(대표자) 성명 생년월일 ④ 장기요양기관 주소 전화번호) 팩스번호) ⑤ 기관의 장(대표자) 집주소 전화번호) 휴대전화) ⑥ 사업자등록번호 ⑦ 시범사업 서비스비용 수령 금융기관 금융기관명 예금주 계좌번호 ⑧ 변경사항 구분 변경 전 변경 후 변경일 ▪ 시범사업 서비스비용 수령계좌번호 ▪ 사업자등록번호 위와 같이 주‧야간보호기관 내 단기보호시범사업 참여기관현황을 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 1. 시범사업 서비스비용을 최초로 청구하는 경우 시범사업 참여기관 현황통보서를 공단에 제출합니다. ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집 주소 및 전화번호 등을 적습니다. ⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ⑦: 시범사업 서비스비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다. 2. 기관은 통보한 시범사업 서비스비용 수령계좌 또는 사업자등록번호가 변경된 경우 변경된 날부터 15일 이내 변경통보서와 제출서류를 공단에 제출합니다. ⑧: 통보한 수령계좌번호, 사업자등록번호 중 변경사항이 있는 경우 작성합니다. • 시범사업 서비스비용 수령계좌번호가 변경된 경우 변경통보서에 등록된 인감을 날인하고, 아래 서류 첨부하여 제출 1. 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서를 말한다) 2. 통장 사본 [서식8] 주·야간보호기관 내 단기보호 시범사업 참여기관 시설현황 변경신고서 (앞쪽) 장기요양 기관의 장 ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 [ ]이용 가능 인원 [ ]침실현황 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경일 위와 같이 주·야간보호기관 내 단기보호시범사업 참여기관 시설현황 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청(신고)인 제출서류 1. 평면도 2. 침실 및 화장실 위치 등의 사진 (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. 처 리 절 차 변경 신고서 제출  접수 및 검토 (현장확인 포함)  결과통보 신청인 처 리 기 관 (사업부서) 처 리 기 관 (사업부서) [서식9](앞쪽) ( 년월) 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 청구서 ※어두운 부분은 작성하지 않습니다. 접수번호 접수일자 장기 요양 기관 기호 명칭 청구 구분 [ ] 1. 원청구 [ ] 2. 추가청구 [ ] 3. 보완청구 주소 (전자우편) () 전화번호 원청구 내용 접수번호 연번 사유 ※ 원청구 내용은 추가·보완청구 시에만 입력합니다. 청 구 내 용 수가구분 ① 청구횟수 ② 청구금액 야간운영비용 운영지원금 ③ 청구총액 주‧야간보호기관 내 단기보호시범사업 야간운영비용을 위와 같이 청구합니다. 첨 부 주‧야간보호기관 내 단기보호시범사업 야간운영비용 청구명세서 매 청구일자 :년월일 청 구 인 :(서명 또는 날인) 작 성 자 :(서명 또는 날인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 (뒤쪽) 작성방법 및 유의사항 ① 청구횟수 - 야간운영비용: 해당 월에 야간서비스 운영횟수(일수)를 작성합니다. - 운영지원금: 야간운영비용 청구횟수 5회 이상일 경우 위와 동일하게 작성합니다.(5회 미만일 경우는 작성하지 않음) 예) ○○기관에서 2022년 1.6~1.8, 1.16~1.17, 1.22~1.24 야간서비스(22시~다음날08시)를 수급자에게 제공․운영한 경우 → 야간서비스 운영일수는 총 5일, 야간운영비용 청구횟수는 총 5회 야간운영비용 청구횟수가 5회 이상이므로, 운영지원금 청구횟수도 5회 ② 청구액 - 야간운영비용: 청구 당월의 야간운영비용 청구금액을 작성합니다. - 운영지원금: 청구 당월의 야간운영비용 청구횟수에 10,000원을 곱한 청구금액을 작성합니다. [서식11] 야간근무 종사자 근무현황 통보서 기관명 기관기호 서비스제공월 00주야간보호센터 3-12345-67890 2022.1 날짜 요일 근무시간1 근무시간2 근무자 시작 종료 시작 종료 성명 생년월일 직종 서명 8 일 18:00 24:00 강순이 1964.01.01 요양보호사 강순이 9 월 00:00 08:00 18:00 24:00 강순이 1964.01.01 요양보호사 강순이 10 화 00:00 08:00 강순이 1964.01.01 요양보호사 강순이 20 목 18:00 24:00 장칠수 1970.10.10 요양보호사 장칠수 21 금 00:00 08:00 장칠수 1970.10.10 요양보호사 장칠수 21 금 18:00 24:00 강순이 1964.01.01 요양보호사 강순이 22 토 00:00 08:00 강순이 1964.01.01 요양보호사 강순이 장기요양기관 종사자 근무현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자)(서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 [서식12] 계좌입금의뢰신고서 귀 공단과의 계약거래에 따른 본인(사)의 채권에 대하여는 아래에 지정하는 계좌에 입금시켜 주실 것을 의뢰합니다. 거래은행 은행 지점 예금종류 계좌번호 예 금 주 계 좌 입 금 방 법 ※ 신고사항의 변경 ① 본 약정에 기입된 계좌입금 관련 사항에 변경이 있을 때에는 다시 작성하여 제출하여야 한다. ② 전항의 신고 전에 신고사항의 변경으로 인한 손해에 대하여 국민건강보험공단은 그 책임을 지지 않는다. 년 월일 상호 :(인) 대표자 성명 : 주소 : 전 화 번 호 : 국민건강보험공단 귀중 인감대조 [서식13] [ 년월] 주‧야간보호기관 내 단기보호 시범사업 야간운영비용 심사지급통보서 장 귀하 (페이지 :/ ) 기관기호 접수번호 심사결정일자 심사담당자 전화번호 구분 지급결정액 총금액(A+B-C) 지급일 은행 예금주 계좌번호 야간운영비용(A) 운영지원금(B) 야간운영비용 심사내용 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 심사내용 및 전달사항 합계 구분 횟수 총 액 구분 횟수 총 액 야간운영비용 청구사항 야간운영비용 심사조정 심사결정 심사불능 운영지원금 심사결정 - 상계(C) 2022. . . 국 민 건 강 보 험 공 단 이 사 장 직인생략 (뒤쪽) 구분 세부내용 구분 세부내용 신체활동지원 건강 및 간호관리 세면도움 얼굴, 목, 손 씻기, 세면장까지의 이동보조, 세면동작지도, 세면 지켜보기 관찰 및 측정 혈압, 체온, 맥박, 호흡 측정, 신장, 체중, 가슴둘레(흉위) 등 측정 구강청결도움 구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 건강관리 관절오그라듦 예방, 투약관리(먹는약 투여 및 도움ㆍ확인, 약 바르기 및 좌약 삽입, 자가주사 교육 및 관찰, 기초건강관리(관찰 및 기초건강사정, 감염간호, 치매돌봄 정보제공, 교육 및 상담, 의료기관 의뢰 등), 인지훈련(인지기능장애 완화를 위한 훈련 제공) 등 머리감기 도움 세면장까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 몸단장 머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 옷갈아 입기 도움 의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 속옷ㆍ겉옷 갈아입히기, 의복정리 몸씻기도움 입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 지켜보기, 욕실정리 간호관리 욕창관리(욕창예방, 욕창간호 등), 영양관리[튜브영양공급, 비위관(鼻胃管, L-tube) 교환 등], 통증관리, 배설관리[소변배출관(도뇨관) 관리, 방광간호, 회음부 간호, 요루(요도샛길) 간호, 장루(창자샛길)간호, 배설간호 등], 당뇨발관리(당뇨발 간호, 상처관리 등),호흡기간호(흡인 간호, 기관절개관 관리, 산소요법 관리 등), 투석간호, 구강간호(구강감염 예방 등) 식사도움 아침, 점심, 저녁 및 간식포함 식사 도움, 지켜보기, 튜브영양공급실시, 식사준비 및 정리 이동도움 침대에서 휠체어로 옮겨 타기 등, 시설 내 보행 지켜보기, 보행도움, 산책시 부축 및 동행(차량 이용 포함), 병원 동행 등 신체기능의 유지ㆍ증진 관절오그라듦 예방, 일어나 앉기 연습 도움, 보행, 서있기 연습 보조, 기구사용 운동보조, 보장구 이용 도움(지켜보기 포함) 화장실 이용하기 화장실이동보조, 이동변기 사용도움, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀교환, 용변 후 처리, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 응급서비스 의식소실, 호흡곤란, 출혈, 외상, 화상 등 응급상황에 대한 대처 기능회복훈련 시설환경관리 신체ㆍ인지기능 향상프로그램 맨손체조, 타월체조, 탄성밴드 운동, 발마사지, 회상훈련, 음악활동, 원예활동, 종이접기, 은행ㆍ관공서 등 방문, 야외 나들이, 영화감상 등 침구ㆍ린넨 정리 침구 준비와 정리, 침구ㆍ린넨 교환 환경관리 침대주변 정리정돈, 병실 내 환기, 온도조절, 채광, 방음조정, 전등과 TV 켜고 끄기, 병실 내 청소, 병실ㆍ세면대 소독, 병실 쓰레기 버리기 신체기능의 훈련 관절운동범위 평가, 근력증강운동, 삼킴 운동, 팔기능ㆍ손가락정교성운동, 조화운동, 지구력 훈련 물품관리 의복, 일용품 정리정돈, 의복수선, 환자보조기구의 관리, 입소자의 용돈관리 기본동작훈련 기본동작 평가, 뒤집기, 일어나기, 앉아있기, 일어서기, 서있기, 균형, 이동, 휠체어 조작 및 이동, 보행, 보장구 장착 등 지켜보기, 도움 제공 세탁물관리 세탁물 정리정돈, 세탁물 빨기, 널기, 개키기, 배포, 사용물품의 소독 일상생활동작훈련 식사동작, 배설동작, 옷 갈아 입기동작, 목욕동작, 몸단장동작, 이동 동작, 요리동작, 가사동작 등 훈련 인지관리 및 의사소통 도움 인지관리지원 행동변화 감소 도움 및 대처, 수급자와 수발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위한 인지활동 지원 등 인지 및 정신기능 향상 훈련 기억전략 훈련, 시간차 회상훈련, 실생활에서의 지각 기능훈련, 판단 및 집행기능훈련 등 인지기능향상을 위한 인지지원 프로그램 물리치료 온열치료, 전기치료, 수치료, 견인요법 등 의사소통 도움 등 말벗, 격려 책읽기, 편지 대필, 의사전달 대행, 일상회화, 물품(편지, 신문 등 배포),응급벨 대처, 의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로, 정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결, 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구파악 및 의사전달 대행 작업치료 운동놀이, 미술활동, 놀이지도, 도구적 일상생활 수행동작 훈련, 타이핑 등 유의사항 1. 수급자의 현재 상태를 확인하고 해당 사항에 √표를 합니다. 2. 목욕은 제공 전ㆍ후 상태를 확인하고 그 결과를 기록합니다. 예) 이상무, 얼굴창백함, 오한있음 등 3. 식사는 식사종류 및 섭취량 해당 사항에 √표를 합니다. 4. 체위변경은 2시간마다 제공한 경우 √표를 합니다. 5. 화장실 이용하기는 소변ㆍ대변 총 횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 기저귀 교환 횟수를 기록합니다). 6. 산책, 외출동행을 제공한 경우 해당사항에 √표를 합니다. 7. 신체ㆍ인지기능 향상 프로그램은 제공한 프로그램명을 기록합니다. 8. 특이사항은 수급자의 상태변화 등이 있을 경우 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족시 별지 사용 가능합니다). 예) 설사를 해서 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 미열이 있어 미온수로 닦아냄, 산책을 하고 나서 기분이 좋아짐 등 9. 각 항목별 서비스를 제공한 종사자가 작성자 란에 서명을 합니다.

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