요양플러스



메인메뉴

서식/서류 자료실

분류

공통(장기요양기관)

서식분류

노인장기요양보험법시행규칙

[별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서

노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서 발급번호 발급일 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 주소 전화번호 (휴대전화) 보호자 성명 신청인과의 관계 전화번호 대리인 성명 주민등록번호 유형 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 주소 전화번호 (휴대전화) 비용 부담주체 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 협약번호 급여개시 일자 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소ㆍ이용을 의뢰합니다. 년 월 일 ○○ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 직인 장기요양기관장 귀하 ※ 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 담당과: 담당자: 전화번호: <입소ㆍ이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 장기요양기관 명칭: ○ 장기요양기관 기호: ○ 장기요양기관 주소: ○ 장기요양기관 전화번호:

 

[별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서.hwp

 

[별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서

 

0

추천하기

0

반대하기

작성자요양플러스

등록일2016-01-05 21:48

조회수531

  • 페이스북 공유
  • 트위터 공유
  • 밴드 공유
  • Google+ 공유
  • 인쇄하기
 
스팸방지코드 :
번호제목등록일추천조회수
공지[별지 제11호서식, 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서 2016.04.0101,204
공지2015년 12월 31일 개정된 노인장기요양보험법 시행규칙 서식/양식 모.. 12016.01.0611,416
186장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주야간보호, 단기보호)2016.01.2001,301
185[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕,방..2016.01.2001,056
184장기요양급여 제공기록지(시설급여) 작성 예시2016.01.2001,690
183입사지원서 양식_서식22016.01.151470
182[별지 제32호서식] 이의신청서2016.01.060620
181[별지 제31호서식] 방문간호지시서 발급비용 청구서2016.01.060509
180[별지 제30호서식]방문간호지시서(치과의사용)2016.01.060189
179[별지 제29호서식] 방문간호지시서(의사·한의사용)2016.01.060412
178[별지 제25호서식] 장기요양급여비 납부확인서2016.01.060419
177[별지 제21호서식] 재가장기요양기관 설치신고서12016.01.061578
176[별지 제19호서식] 장기요양기관 지정신청서2016.01.050452
175[별지 제17호서식]가족요양비 지급 신청서2016.01.051456
174[별지 제16호의2서식]장기요양급여 제공기록지(복지용구)2016.01.051470
173[별지 제16호서식]장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호)2016.01.050677
172[별지 제15호서식]장기요양급여 제공기록지(주·야간보호)2016.01.050770
171[별지 제14호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문간호)2016.01.050538
170[별지 제13호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문목욕)2016.01.050900
169[별지 제12호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문요양)2016.01.0501,277
168[별지 제11호의2서식] 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주·야간..2016.01.050299
167[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방..2016.01.050377
166[별지 제10호의2서식] 장기요양기관 입소·이용의뢰서2016.01.050531
165[별지 제10호서식] 장기요양기관 입소·이용신청서2016.01.050253
164[별지 제6호서식] 장기요양인정서2016.01.051204
163[별지 제4호서식] 의사소견서 발급비용 청구서2016.01.050326
162[별지 제3호서식] 의사소견서 발급의뢰서2016.01.050245
161[별지 제1호의2서식] 장기요양인정 신청서/장기요양갱신신청서/장기..2016.01.050788
160장기요양급여비 납부확인서 (2015년 장기요양 수급자 연말정산 자료)2015.12.2601,103
159부당청구 장기요양기관 신고 취하서 양식/서식2015.08.190989
회원가입 

아이디/비밀번호찾기

 
  • 국민건강보험공단 노인장기요양보험 제도 소개
  • 입원_입소_상담_요양원_재가복지센터-및-요양병원_무료상담_요양플러스
요양플러스+ 배너광고신청안내