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[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕,방문간호, 복지용구)

[별지 제11호서식] 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕,방문간호, 복지용구)

 

노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.12.31.>

장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)

 

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2015.12.31.> 장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구) ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. (앞 쪽) 접수번호 접수일 ① 수급자 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 ② 계약 당사자 장기요양기관명 장기요양기관기호 계약자 성명 수급자와의 관계 전화번호 (이동전화번호) 계 약 일 급여개시일 계약기간 ~ ③ 급여 계약 내용 급여 종류 월 일 이용시간 수가 횟수/월 금액/월 요양보호사/간호사 성명 자격/면허번호 수급자와의 관계 합계 (원) ④ 복지용구 계약 내용 품목명 제품 코드 급여방식 계약일(또는 기간) 금액 구입 대여 합계 (원) ⑤ 비 급 여 계약 내용 항목 기간 단가/일 개수(또는 일수)/월 금액 합계 (원) 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: E-mail: 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 ① 수급자 - 수급자성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(이동전화번호)를 적습니다. - 계약일 : 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일 : 수급자와 장기요양기관이 최초 급여계약을 체결 후 급여를 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간 : 급여종류별 전체 계약기간(계약 초일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류 : 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월 : 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다. - 일 : 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다. - 이용시간 : 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00). - 수가 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 수가로 적습니다. - 횟수/월 : 해당수가의 월 제공횟수를 적습니다. - 금액/월 : 수가별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 요양보호사/간호사 : 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다. 한편, "수급자와의 관계"는 수급자의 "배우자, 직계혈족 및 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매"에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다. - 합계 : 계약기간 내 월별 금액의 총 금액을 적습니다. ④ 복지용구 계약내용 - 품목명 : 해당 제품의 품목명을 적습니다. - 제품 코드 : 복지용구 고시에 명시되어 있는 제품 코드를 적습니다. - 급여방식 : 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다. - 계약일(또는 기간) : 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(개시일과 종료일)을 적습니다. - 금액 : 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다. - 합계 : 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다. ⑤ 비급여 계약내용 - 항목 : 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간 : 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다. - 단가/일 : 해당 비급여 항목에 대한 일일 단가를 적습니다. (예시 : 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(또는 일수)/월 : 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액 : 항목별 총 금액을 적습니다. - 합계 : 항목별 총 금액의 합계를 적습니다. 유의사항 1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 내용통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 수가의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"의 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.

 

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