복지용구 연장 대여기간 이용 동의서(내구연한) 서식/양식

(별지_제26호서식)복지용구_연장_대여기간_이용_동의서.hwp

[별지 제26호서식] <신설 2016.12.21.> 복지용구 연장 대여기간 이용 동의서 사업소 사업소명 기관기호 주소 전화번호 (휴대전화) 수급자 (본인) 성 명 장기요양 인정번호 L- 주 소 전화번호 (휴대전화) 동의자 성 명 생년월일 수급자와 관계 ① 가족 ․ 친족 ② 기타 이해관계인 등( ) 주 소 전화번호 (휴대전화 ) 복지 용구 제품명 제품코드 연장 대여기간 시작일 년 월 일 연장 대여기간 종료일 년 월 일 확인 내용 ※ 아래 사항을 서로 확인하고 이용에 동의 및 서명 동의자 사업소  외형은 훼손*되지 아니하고 양호하다 *훼손 : 오염물질, 녹슬거나 손상된 부분 등이 있는 것 사용 설명을 들었고 작동상태가 양호하다 예 아니오  본인부담금( 원)을 안내 받았다 계약일자 : 년 월 일 동의자(대리인) : (서명 또는 인) 사업소(계약체결자) : (서명 또는 인)