[별지 제13호서식] 장기요양급여 제공기록지(방문목욕)

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2015.12.31.> 장기요양급여 제공기록지(방문목욕) (앞쪽) 수급자 성명 생년월일 장기요양등급 장기요양인정번호 장기요양기관명 장기요양기관기호 ( )년 월 일 총시간 분 시작시간 : 종료시간 : 차 량 차량 이용 ※차량번호 ( ) [ ] 차량내 목욕 [ ] 가정내 목욕 차량 미이용 [ ] 가정내(이동식)욕조 [ ] 장기요양기관 [ ] 대중목욕탕 제공 방법 [ ] 전신 입욕 [ ] 침상 [ ] 목욕의자 상 태 확 인 목욕 전 [ ] 배뇨ㆍ배변 [ ] 욕창 [ ] 얼굴색ㆍ피부색 목욕 후 [ ] 얼굴색ㆍ피부색 [ ] 몸단장 [ ] 주변정리 특이 사항 서명 장기요양요원 성명 (서명) 수급자 또는 보호자 성명 (서명) (서명) ( )년 월 일 총시간 분 시작시간 : 종료시간 : 차 량 차량 이용 ※차량번호 ( ) [ ] 차량내 목욕 [ ] 가정내 목욕 차량 미이용 [ ] 가정내(이동식)욕조 [ ] 장기요양기관 [ ] 대중목욕탕 제공 방법 [ ] 전신 입욕 [ ] 침상 [ ] 목욕의자 상 태 확 인 목욕 전 [ ] 배뇨ㆍ배변 [ ] 욕창 [ ] 얼굴색ㆍ피부색 목욕 후 [ ] 얼굴색ㆍ피부색 [ ] 몸단장 [ ] 주변정리 특이사항 서명 장기요양요원 성명 (서명) 수급자 또는 보호자 성명 (서명) (서명) ( )년 월 일 총시간 분 시작시간 : 종료시간 : 차 량 차량 이용 ※차량번호 ( ) [ ] 차량내 목욕 [ ] 가정내 목욕 차량 미이용 [ ] 가정내(이동식)욕조 [ ] 장기요양기관 [ ] 대중목욕탕 제공 방법 [ ] 전신 입욕 [ ] 침상 [ ] 목욕의자 상 태 확 인 목욕 전 [ ] 배뇨ㆍ배변 [ ] 욕창 [ ] 얼굴색ㆍ피부색 목욕 후 [ ] 얼굴색ㆍ피부색 [ ] 몸단장 [ ] 주변정리 특이사항 서명 장기요양요원 성명 (서명) 수급자 또는 보호자 성명 (서명) (서명) 

(뒤쪽) 유의사항 1. 차량이용인 경우 차량 내 또는 가정 내 목욕 여부를 √표를 하고, 차량번호를 기록, 차량 미이용인 경우 제공장소(가정, 장기요양기관, 대중목욕탕)에 √표를 합니다. 2. 제공방법란은 해당 사항에 √표를 합니다. 3. 상태확인란은 목욕 전ㆍ후 해당 사항을 확인한 경우 √표를 합니다. 4. 특이사항란은 급여제공 시 관찰한 수급자의 상태 등을 자세히 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용가능합니다). 예) 발진, 창백, 멍 등 피부상태, 욕창발생 부위, 오한, 발열 여부, 상태변화 시 조치사항 등

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