장기요양급여제공변경동의서 (방문요양, 방문목욕, 방문간호)

장기요양급여제공변경동의서 양식.서식 자료입니다.

본 양식은 표준장기요양이용계획서와 다르게 방문서비스를 제공할때 본 서식을 작성하여 계약서와 같이 보관하시면 됩니다.

* 본 양식은 노인장기요양보험공단에서 제공한 자료입니다.

노인장기요양보험이 행복을 만들어 갑니다장기요양급여제공변경동의서(방문요양, 방문목욕, 방문간호)수급자수급자 성명주민등록번호장기요양등급등급장기요양인정번호L급여계약 내용급여종류휫수/주금액/월본인부담금요양보호사/간호사성명자격증번호합계(원)□급여제공일정 변경전급여계약 내용급여종류휫수/주금액/월본인부담금요양보호사/간호사성명자격증번호합계원□급여제공일정 변경후우리기관은 방문요양․방문목욕․방문간호의 장기요양급여제공에 있어서『표준장기요양이용계획서』에 의하여 급여제공을 실시하여야 하나, 수급자의 급여욕구에 따라 위와 같이『표준장기요양이용계획서』에 준하여 급여제공계획을 수립하여 시행합니다..년 월 일기관명 :나는, 계약서 및 본 서면에 의해, 책임자(사회복지사)로부터 방문요양․방문목욕, 방문간호 급여제공 변경에 대하여 중요사항의 설명을 받고 동의하였습니다. 또, 개인정보의 취급에 관해서도 충분히 이해 후 동의합니다.년 월 일이용자 성 명 : ㊞주 소 :대리인 주 소 :성 명 : ㊞貴中국민건강보험공단이사장 貴中

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