장기요양급여 이용료 세부내역서 및 납부확인서

장기요양급여 이용료 세부내역서

장기요양급여 납부확인서

양식_서식 장기요양급여 이용료 세부내역서○ 성 명 : 홍 길 동○ 주 소 : 동도 번쩍시 서구 번쩍동○ 계약기간 : 2013.01.01.~2015.12.31○ 이용기간 : 2014.01.01~2014.01.31○ 급여종류 : ☐ 방문요양 ☐ 방문목욕 ☐ 방문간호.☑ 주․야간보호 ☐ 단기보호2015년 01월 장기요양급여 이용내역을 아래와 같이 통보합니다.입금계좌 :납부기일 :- 아 래 -구 분금 액(원)내 역총 계요양보험부담비용소 계요양급여비용(85%)개 인부담비용소 계요양급여비용(15%)비급여재가급여 월한도액초과금액※ 본 세부내역은 계약서의 내용을 기준으로 작성하였으며 실제 이용에 따라 변경될 수 있음.2015년 02월 01일(인)장기요양급여 납부확인서○ 성 명 : 홍 길 동○ 주 소 : 동도 번쩍시 서구 번쩍동○ 이용기간 : 2015.01.01~2015.01.31○ 급여종류 : ☐ 방문요양 ☐ 방문목욕 ☐ 방문간호.☑ 주․야간보호 ☐ 단기보호2015년 01 월 장기요양급여비용을 아래와 같이 납부하였기에 납부확인서를 발급합니다.1. 납부일자 : 2015. 02. 012. 납부금액 : 원3. 납부방법 : 계좌이체 (은행)2015년 02 월 01일(인)

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