복지용구 연장 대여기간 이용 동의서 양식/서식

[별지 제26호서식]복지용구 연장 대여기간 이용 동의서

■ 복지용구 급여대상 품목 선정 및 급여비용 산정 등에 관한 세부사항 [별지 제26호서식]<개정 2021.2.9.> 복지용구 연장 대여기간 이용 동의서 (앞쪽) 사 업 소 명칭 사업자등록번호 대 표 자 기관기호 주소 전화번호 수 급 자 성명 장기요양인정번호 L- 주소 전화번호 동 의 자 성명 생년월일 수급자와의 관계 ① 본인 ② 가족 ․ 친족 ③ 기타 이해관계인 등( ) 주소 전화번호 복지용구 제 품 명 제품코드 연장 대여기간 시작일 연장 대여기간 종료일 확인내용 ※ 아래 사항을 확인 후 이용 동의 및 서명 동의자 사업소 ㅇ 외형은 훼손되지 아니하고 양호하다 *훼손: 오염물질, 녹슬거나 손상된 부분 등이 있는 것 예 아니오 [ ] [ ] 예 아니오 [ ] [ ] ㅇ 사용 설명을 들었고 작동상태가 양호하다 *품목별 작동상태 점검표(뒷면)‘부적합’항목이 있는 경우 연장대여불가 예 아니오 [ ] [ ] 예 아니오 [ ] [ ] ㅇ 본인부담금( 원)을 안내 받았다 예 아니오 [ ] [ ] 예 아니오 [ ] [ ] 계약일자:년월일 동의자(대리인) :(서명 또는 인) 사업소(계약체결자) :(서명 또는 인) (뒤쪽) 품목별 작동상태 점검표 ※ 해당 점검표는 연장대여 동의자가 작성 또는 확인하시기 바랍니다. 구분 조사항목 적합 부적합 해당없음 전동/수동 침대 등받이, 다리판, 상·하 움직임이 정상적으로 작동하는가?사용 시 소음 등이 심하게 발생하는가?사이드레일(난간)의 흔들림이 없는가?사이드레일(난간)이 정상적으로 탈부착이 가능한가?식탁이 기울어짐 없이 정상적으로 작동하는가?전체적 구조 및 바퀴의 흔들림이 없고 파손된 부분이 없는가?리모콘이 정상적으로 작동하는가?매트리스가 찢어지거나 심하게 가라앉은 부분이 있는가?수동 휠체어 등받이 조절(틸팅 기능), 팔·발걸이 높이조절 등이 정상적으로 작동하는가?육안 상 프레임에 뒤틀림이 없고, 방향조절이 원하는 대로 이루어지는가?타이어 공기압 및 마모상태가 양호한가?브레이크는 정상적으로 작동하는가?부속품의 파손된 부분이 있는가?나사, 볼트 등이 돌출되지 않았는가?욕창예방 매트리스 정상적으로 공기 주입 및 상태유지가 이루어지는가?찢어지거나 파손된 부분이 있는가?이동욕조 정상적으로 공기 주입 및 상태유지가 이루어지는가?찢어지거나 파손된 부분이 있는가?배수는 정상적으로 이루어지는가?목욕 리프트 리모컨이 정상적으로 작동하는가?안전벨트는 정상적으로 작동하는가?사용 시 소음 등이 심하게 발생하는가?부속품의 파손된 부분이 있는가?경사로 외형상 찌그러지거나 뒤틀린 부분이 있는가?미끄럼 방지패드의 부착 및 마모 상태가 양호한가?배회 감지기 (GPS) 수급자 위치를 표시하는가? (오차범위 감안하여 판단, 건물 내부일 경우 부정확)(GPS) 버튼이 정상적으로 작동하는가?(매트) 알림이 정상적으로 작동하는가?배터리 수명 단축으로 인해 불편감을 느끼는가?

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