■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.6.10>

[별지 제5호서식] 장기요양인정조사표

1. 일반사항

2. 장기요양인정·욕구사항

가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역

나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역

다. 인지기능 영역

라. 행동변화영역

마. 간호처치 영역

바. 재활 영역

사. 복지용구

아. 지원형태

자. 환경 평가

차. 시력ㆍ청력상태

카. 질병 및 증상

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